BRAINSTORMING KASUS MATERNITAS

1.      KASUS

Seorang ibu usia 26 Tahun (Ny. Aliya)  melahirkan anak ke- 2 secara normal satu hari yang lalu. Kondisi saat ini ibu masih terbaring di tempat tidur. Ibu sering mengaduh kesakitan akibat nyeri pada jalan lahir serta adanya kontraksi uterus. Nyeri pada skala 4, terutama saat bergerak. Saat dilakukan pengkajian, terdapat jahitan pada bagian perineum sebanyak 4 , lochea berjumlah sedang, berbau  khas, berwarna merah terang. Pemeriksaan TFU menunjukkan dua jari dibawah pusat, posisi fundus di sebelah kiri. Ibu sudah mulai merawat bayinya, ibu berusaha  menyusui bayinya, namun ASI keluar sedikit, bayi menangis, pelekatan dan posisi menyusui tidak tepat. Klien bekerja di pabrik besar sebagai sekretaris, klien berencana menyusui bayinya dengan susu formula yang mahal setelah cuti selesai. Menurut klien ASI dan susu formula sama baiknya.

2.      Istilah Asing

·         Uterus             : Rahim/ bagian dari sistem reproduksi wanita yang ada di dalam panggul

·         Perineum         : daerah tubuh antara anus dan vulva pada wanita, dan antara anus dan skrotum pada laki-laki

·         Lochea            : cairan yang berasal dari cavum uteri (rongga rahim) dan vagina dalam masa nifas

ü  Masa nifas (puerperium) : masa setelah keluarnya plasenta sampai alat-alat produksi pulihseperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu/40 hari (Ambarwati, 2010)

·         TFU (Tinggi Fundus Uteri) digunakan sebagai salah satu cara untuk mengetahui usia kehamilan dimana biasanya lebih tepat bila dilakukan pada kehamilan yang pertama.

ü  3 jari di atas simfisis = 12 minggu

ü  Pertengahan simfisis-pusat = 16 minggu

ü  3 jari di bawah pusar  = 20 minggu

ü  Setinggi pusat = 22 minggu

ü  2 jari di atas pusat = 28 minggu

ü  Pertengahan pusat-prosesus xifoideus = 34 minggu

ü  Setinggi prosesus xifoideus = 36 minggu

ü  2 jari (4cm) di bawah prosesus xifoideus = 40 minggu

Cara selain TFU :

ü  Hari Pertama Haid Terakhir ( HPHT)

Ket.	HARI	BULAN	TAHUN
Januari - Maret	+ 7	+9	+0
April - Desember	+7	-3	+1

ü  Perhitungan pada pemeriksaan Ultra Sonografi (USG).

3        cara:

-          Dengan mengukur diameter kantong kehamilan (GS= Gestational Sac) untuk kehamilan 6-12 minggu.

-          Dengan mengukur jarak kepala bokong (GRI= Grown rump Length) untuk umur kehamilan 7-14 minggu.

-          Dengan mengukur diameter biparietal (BPD) untuk kehamilan lebih dari 12 minggu

ü  Dihitung dari denyut jantung janin (DJJ) pertama kali didengar saat pemeriksaan, biasanya DJJ terdengar pada usia kehamilan 12 minggu. Tetapi pemeriksaan ini kurang akurat, dikarenakan suara DJJ masih lemah, jadi sering tidak terdengar.

ü  Dihitung dari gerakan janin pertama kali dirasakan oleh ibu. Gerakan janin pertama kali dirasakan oleh ibu saat usia kehamilan 16-18 minggu.

3.      Pertanyaan

a)      Mengapa setelah melahirkan terasa nyeri ?

b)      Bagaimana manajemen nyeri persalinan ?

c)      Mengapa di bagian perineum harus disayat ?

d)     Apa saja jenis-jenis lochea post persalinan ?

e)      Apa saja faktor yang mempengaruhi produksi ASI ?

f)       Mengapa ASI hanya mau keluar sedikit ?

g)      Adaptasi fisiologis dan psikologis post partum

h)      Pengkajian pada pasien post partum

i)        Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien post partum

j)        Intervensi (NIC) pada pasien post partum

4.      Jawaban

a)      Karena setelah melahirkan, biasanya perut ibu masih terasa mulas dan keras. Hal ini adalah normal karena rahim ibu mengalami kontraksi untuk pengecilan. Biasanya sisa darah kotor akan terus keluar selama kurang lebih 40 hari dan tidak banyak

b)      Manajemen nyeri persalinan

-          Nyeri persalinan merupakan pengalaman subjektif tentang sensasi fisik yang terkait dengan kontraksi uterus, dilatasi dan penipisan serviks, serta penurunan janin selama persalinan. Respon fisiologis terhadap nyeri meliputi peningkatan tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, keringat, diameter pupil, dan ketegangan otot (Arifin, 2008).

-          Nyeri persalinan ditandai dengan adanya kontraksi rahim, kontraksi sebenarnya telah terjadi pada minggu ke-30 kehamilan yang disebut kontraksi Braxton hicks akibat perubahan-perubahan dari hormon estrogen dan progesteron tetapi sifatnya tidak teratur, tidak nyeri dan kekuatan kontraksinya sebesar 5 mmHg, dan kekuatan kontraksi Braxton hicks ini akan menjadi kekuatan his dalam persalinan dan sifatnya teratur. Kadang kala tampak keluarnya cairan ketuban yang biasanya pecah menjelang pembukaan lengkap, tetapi dapat juga keluar sebelum proses persalinan. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan dapat berlangsung dalam waktu 24 jam (Gadysa, 2009)

c)      Episiotomi, yaitu membuat sayatan di bagian perineum (bagian antara vagina dan anus) untuk mencegah robekan jalan lahir. Setelah persalinan selesai, episiotomi ini akan dijahit kembali. Jahitan akan terasa sakit saat ibu berjalan atau duduk serta saat bersin atau batuk

d)     Jenis – Jenis Lochea menurut Suherni (2009), yaitu :

ü  Lochea rubra (Cruenta) : ini berisi darah segar sisa – sisa selaput ketuban, sel – sel desidua, vernix caseosa, lanugo dan meconium, selama 2 hari pasca persalinan.

ü  Lochea sanguinolenta : warnanya merah kuning berisi darah dan lender. Ini terjadi pada hari ke – 3 – 7 pasca persalinan.

ü  Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi pada hari ke – 7 – 14 pasca persalinan.

ü  Lochea alba : cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2 minggu pasca persalinan.

ü  Lochea parulenta : ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.

ü  Lochiotosis : lochea tidak lancar keluarnya.

e)      Faktor yang mempengaruhi produksi asi :

·         Frekuensi Penyusuan : Seberapa sering seorang wanita menyusui bayinya yang baru saja dilahirkan. Semakin sering ASI dipompa maka akan semakin memudahkan ASI keluar. Meskipun pada saat pertama kali menyusui tidak mengeluarka ASI, akan tetapi proses pemompaan pada ASI secara perlahan akan membuat keluarnya ASI menjadi lancar.

·         Berat Lahir

Berat bayi pada saat lahir berpengaruh pada seberapa kuat si bayi menghisap ASI dari ibunya.

·         Umur Kehamilan Saat Melahirkan

Bayi yang lahir secara prematur memiliki kondisi tubuh yang lemah. tidak mampu menghisap, sedangkan ASI, pada mula keluarnya harus mendapatkan rangsangan.

·         Stres Setelah Melahirkan

Rasa cemas sebelum melahirkan dapat mengganggu proses laktasi yang berujung pada terganggunya proses pengeluaran ASI. Pada ibu dengan kondisi yang rileks, ASI akan lebih mudah keluar.

·         Konsumsi Rokok

Kebiasaan merokok dapat mengganggu hormon prolaktin dan oksitosin. Hormon prolaktin dan oksitosin meruapakan jenis hormon yang berkaitan dengan produksi ASI. Saat sedang merokok, pada diri seseorang terutarama wanita akan terjadi pelepasan adrenalin dimana adrenalin ini dapat menghambat keluarnya hormon ositosin.

·         Konsumsi Alkohol

Etanol yang terdapat dalam alcohol membuat produksi oksitosin terhambat. Kontraksi yang terjadi pada rahim merupakan salah satu indikator produksi oksitosin.

·         Pil Kontrasepsi

Penggunaan pil kontrasepsi kombinasi esterogen dan progestin juga memiliki kaitan terhadap penurunan volume ASI.  Akan tetapi jika mengkonsumsi pil kontrasepsi yang hanya mengandung progestin, tidak akan berdampak kepada penurunan volume ASI. Hal ini juga disarankan oleh WHO agar ibu menyusui menggunakan pil kontrasepsi dengan kandungan progestin saja.

f)       ASI tidak begitu lancar pada hari 1 & 2 adalah hal yang wajar. Waktu yang tepat untuk menyusui bayi adalah SEGERA setelah bayi lahir atau IMD (Inisiasi Menyusu Dini). ASI akan meningkat seiring dengan semakin seringnya bayi mengisap puting susu ibu. ASI yang pertama keluar mengandung KOLOSTRUM yang merupakan cairan kental berwarna kekuning-kuningan yang sangat istimewa karena kaya akan nutrisi dan antibodi

g)      Adaptasi Psikologis Post Partum

Ø  Dependen : taking in

-          Fokus ke diri ibu : pemenuhan kebutuhan

-          24 jam pertama (1-2 hari)

-          Gembira dan banyak bicara

-          Ingin menceritakan pengalaman bersalin

Ø  Dependen-independen : taking-hold

-          Mulai hari 2-3, berakhir hari ke 10 atau beberapa minggu

-          Fokus pada perawatan bayi dan kemampuan menjadi ibu

-          Mengatasi ketidak nyamanan fisik dan perubahan emosional

Ø  Interdependen : letting go

-          Fokus : perubahan kekeluarga sebagai kesatuan interaksi dengan anggota lain

-          Memulai hubungan dengan pasangan suami/istri

-          Ikatan antara ibu dan bayi

-          Adaptasi normal

-          Peran ibu : Ketidaknyamanan post partum, perubahan body image, kenyataan tidak hamil lagi (Saifuddin,2002)

Adaptasi Fisiologi Post Partum

Ø  Perubahan sistem reproduksi

Ø  Involusio uterus : Autolisis (pemecah)

Ø  Lokia : Lapisan luar dari desidua yang neekrotik dan keluar bersama sisa cairan/darah

Ø  Terjadi sampai 3-6 minggu post partum

Ø  Lokia rubra (merah), serosa, alba

Ø  Perubahan perineum, vagina,vulva, dan otot-otot panggul >> berkurangnya sirkulasi progresteron >> pemulihan kearah tonisitas/elastisitas normal (Syaifuddin,2002).

h)      Pengkajian

Nama   klien                : Ny. Aliya

Umur  klien                 : 26 tahun

Jenis kelamin               : Perempuan

Pekerjaan                     : Sekretaris Pabrik

Diagnosa medic          : Post partum

Keluhan Utama Saat Ini

Klien mengatakan nyeri pada jalan lahir terutama saat bergerak

Analisa Data

DS:

Klien mengatakan nyeri pada jalan lahir terutama jika untuk bergerak

Nyeri sedang skala 4 (sedang)

DO:

Klien masih terbaring di tempat tidur.

Klien tampak mengaduh kesakitan akibat nyerinya

i)        Diagnosa Keperawatan

ü  Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

ü  Menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan

j)        Intervensi (NIC)

Rencana Pendidikan Kesehatan

·         Kerja

Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan memasak.

·         Istirahat

Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur.

·         Latihan

Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum  seperti menaiki tangga, senam post partum.

·         Hygiene

Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.

·         Koitus

Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan.

·         Kontrasepsi

Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi  setelah tiga minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum.

·         Follow up

Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum

Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan rasa nyeri teratasi

Kriteria hasil : Mengidentifikasi dan mengunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat, mengungkapkan berkurangnya ketidaknyamanan.

ü  Tentukan adanya lokasi, dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan kelahiran.

ü  Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomy. Perhatikan edema, ekimosis, nyeri tekan local, eksudat purulen, atau kehilangan perlekatan jaringan.

ü  Berikan kompres es pada perineum, khusus nya selama 24 jam pertama setelah kelahiran.

ü  Berikan kompres panas lembab (misal rendam duduk/bak mandi) diantara 100o dan 105o F (38o sampai 43,2o C) selam 20 menit, 3-4 kali sehari, setelah 24 jam 1.

ü  Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomy.

ü  Infeksi hemoroid pada perineum. Anjurkan penggunaan kompres es selama 20 menit setiap 4 jam, penggunaan kompres witch hazel, dan menaikan pelvis pada bantal.

ü  Kaji nyeri tekan uterus; tentukan adanya dan frekuensi/intensitas afterpain.

ü  Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal dibawah abdomen, dan melakukan tehnik visualisasi atau aktivitas pengalihan.

ü  Inspeksi payudara dan jaringan putting; jika adanya pembesaran dan/atau pitung pecah – pecah.

ü  Ajurkan untuk mengunakan bra penyokong

ü  Berikan informasi mengenai peningkatan frekuensi temuan, memberikan kompres panas sebelum member makan, mengubah posisi bayi dengan tepat, dan mengeluarkan susu secara berurutan , bila hanya satu putting yang sakit atau luka.

ü  Berikan kompres es pada area aksila payudara bila klien tidak merencanakan menyusui.

ü  Kaji klien terhadap kepenuhan kandung kemih.

ü  Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya setelah anesthesia subaraknoid. Hindari member obat klien sebelum sifat dan penyebab dari sakit kepala ditentukan.

Kolaborasi :

ü  Berikan bromokriptin mesilat (parlodel) dua kali sehari dengan makan selama 2 – 3 minggu. Kaji hipotensi pada klien; tetap dengan klien selama ambulasi pertama.

ü  Berikan analgesic 30 – 60 menit sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak menyusui, berikan analgesic setiap 3 – 4 jam selama pembesaran payudara dan afterpain.

ü  Berikan sprei anestetik, salep topical, dan kompres witc hazel untuk perineum bila dibutuhkan.

ü  Bantu sesuai dengan injeksi salin atau pemberian “ blood patch “ pada sisi pungsi dural. Pertahankan klien pada posisi horizontal setelah prosedur.

Menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan

Tujuan : setelah dilakukan demostrasi tentang perawatan payudara diharapkan tingkat pengetahuan ibu bertambah.

Kriteria hasil : mengungkapkan pemahaman tentang proses menyusui, mendemonstrasikan tehnik efektif dari menyusui, menunjukan kepuasan regimen menyusui satu sama lain, dengan bayi dipuaskan setelah menyusui.

ü  Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya.

ü  Tentukan system pendukung yang tersedia pada klien, dan sikap pasangan/keluarga.

ü  Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologis dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kenutuhan diet khusus, dan factor – factor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.

ü  Demostrasikan dan tinjauan ulang tehnik – tehnik menyusui. Perhatikan posisi bayi selama menyusui dan lama menyusui.

ü  Kaji putting klien; anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui.

ü  Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20 – 30 menit setelah menyusui.

ü  Instruksikan klien untuk menghindari penggunaan putting kecuali secara khusus diindikasi.

ü  Berikan pelindung putting payudara khusus untuk klien menyusui dengan putting masuk atau datar.

Kolaborasi :

ü  Rujuk klien pada kelompok pendukung; misal posyandu

ü  Identifikasi sumber – sumber yang tersedia dimasyarakat sesuai indikasi